广安市医疗保障局 广安市卫生健康委员会 广安市财政局关于将20种门诊康复治疗疾病纳入医保基金支付试点工作的通知

各区市县医疗保障局、卫生健康局、财政局，园区工作机构，各协议医疗机构：

为减轻参保患者就医负担，提高医保基金使用效率，经研究，拟将20种门诊康复治疗疾病（以下简称：门诊疾病）纳入医保基金支付试点，现将有关情况通知如下：

一、试点医院

广安市中医医院

二、适用范围及病种

（一）适用对象。我市城镇职工医保参保患者（不含市外城镇职工参保患者）。

（二）适用范围。门诊疾病纳入医保支付的费用需为临床治疗必须且符合支付政策范围内的合规费用，包括药品、耗材、医疗服务（不含医技诊疗类费用）等费用。

（三）适应病种。门诊疾病纳入医保基金支付实行病种管理，共计20种，主要为适用于在门诊进行康复治疗且诊断明确的病种，如腰椎间盘突出症、颈椎病、脑出血后遗症等，具体病种详见附件1。病种名单外的其他门诊康复治疗不纳入医保基金支付。

三、费用支付和结算管理

（一）医保支付政策。我市城镇职工医保参保患者，在试点医院发生的符合门诊康复治疗病种的合规费用，按规定纳入医保支付。门诊疾病的费用，扣除自费费用、先行自付费用和起付线（暂定100元）后，按照70%的比例进行支付，剩余费用不进入公务员补助、职工补充（大病）、医疗救助等支付范围。门诊疾病支付费用按每个病种年度内不超过1500元、两个及以上病种年度内不超过3000元的标准设置封顶线，并纳入参保患者个人年度基本医疗最高支付限额管理。

（二）医保费用结算。试点医院应与参保患者签定《广安市XX医院门诊康复治疗费用纳入医保基金支付知情同意书》（详见附件2），参保患者同意并签定知情同意书后，试点医院应及时登记备案，及时向医保经办机构传送就诊相关信息。试点医院要按照医保经办机构要求，完成医院内HIS系统相关改造，准确上传项目明细，并按规定做好费用结算，优化报销流程。

（三）严格控制医疗费用。试点医院要严格控制医疗费用，严控大检查、大治疗行为的发生，要本着减轻患者负担、节约医保基金的原则，合理确定患者的治疗方案，对未明确诊断的患者不得纳入门诊康复治疗疾病管理。门诊疾病治疗应突出中医特色，以康复、中医治疗为主，原则上一个治疗疗程中药品费用占比不得超过50%。因治疗疾病需要使用康复、中医治疗项目的，每天不超过4种项目（每种项目不超过2个计价单位）。每个治疗疗程不超过14天，若因情况特殊，超过14天的应向医保经办机构备案，未备案的视为过度治疗，过度治疗发生的费用医保基金不予支付。试点医院应向参保患者提供每日费用清单，建立院内医疗费用分析制度，及时管控医疗费用不合理增长，试点工作开展后，试点医院同病种门诊治疗费用应与原住院治疗费用显著下降。门诊疾病费用实行总额控制管理，年度总控指标暂定100万元，结余部分不留下年度使用，超总控部分不予支付。

四、医疗质量和安全管理

（一）成立管理部门。试点医院应成立门诊康复治疗管理部门，负责统筹协调管理门诊康复治疗患者，包括检查、治疗方案制定、治疗效果评估、随诊、转诊等有关工作。

（二）完善管理制度。试点医院要严格按照卫生健康部门发布的疾病诊疗规范开展疾病诊治工作，制定质量管理制度，保障医疗质量与安全；制定门诊康复治疗人员岗位责任制度，明确不同岗位人员的职责；建立门诊康复治疗“绿色通道”，优化患者就诊流程；建立绩效管理制度，充分调动医务人员的积极性。

（三）规范诊疗记录。试点医院门诊病历书写严格按照卫生健康部门有关要求执行，加强病历管理，规范书写病历。为提高工作效率，可以由表单化病历代替完整病历。门诊病历内容应包括主诉、现病史、实验室检查及特殊检查、诊断及治疗医嘱单等。患者进行康复治疗开始和结束时，应在治疗单上载明实际治疗项目、内容、数量、开始时间、结束时间，具体到月日小时分钟，治疗单须参保患者签字确认并存入门诊病历。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织管理。门诊康复治疗费用纳入医保基金支付是推进医保支付方式改革、优化医疗资源和服务质量、提高群众获得感的重要手段。要充分认识门诊康复治疗费用纳入医保基金支付重要性，从方便群众看病、减轻病人负担、提高医院和医保运行效率的高度，加强组织管理与实施。

（二）明确职责，落实工作任务。医疗保障部门负责指导试点医院支付费用结算和日常监管，做好相关医保信息系统改造和费用结算工作，规范费用结算和报销流程，指导试点医院准确上传费用明细，定期分析医保基金使用情况，随时掌控试点工作进展情况。卫生健康部门负责指导试点医院医疗质量与安全管理和诊疗服务行为管理工作；试点医院要从提高医疗效率和降低医疗费用的角度，严格把关质量控制、费用控制，原则上每半年进行一次试点绩效分析，并向市级医疗部门上报试点绩效分析报告。

（三）及时总结，加强宣传引导。医疗保障、卫生健康部门要对试点医院试点工作开展情况进行评估和指导，通过多种途径宣传门诊康复治疗费用纳入医保基金支付试点工作，引导参保患者就诊，不断提高患者的满意度和获得感。

本试点通知从文件印发之日执行，两年后自动终止，期间若有其它政策调整从其调整。

附件：1.广安市门诊康复治疗费用纳入医保基金支付病种表

2.广安市XX医院门诊康复治疗费用纳入医保基金支付知情同意书